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訪問看護では医療保険や介護保険の併用はできる?違いは?

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病気や障害があり、在宅で療養しながら生活をしたい人は多くいます。

 

住み慣れた自宅で療養生活の支援をしてもらえるサービスが「訪問看護」になります。

 

訪問看護は、医師が必要であると認めれば、ケアプランに沿った訪問看護計画に基づいて、本人や家族の思いに沿って自宅で予防から看取りまで支えるサービスです。

 

訪問看護では、医療保険と介護保険どちらが使われるのでしょうか?

併用はできるのでしょうか?

 

医療保険と介護保険は、利用できる人の条件が異なります。

 

訪問看護では、医療保険と介護保険どちらも利用できますが、併用は基本的にできません。

 

介護保険の要介護認定を受けている場合は、介護保険が優先されます。

 

今回の記事では、訪問看護とはなにか?また医療保険と介護保険の併用や違いなどについて解説していきます。

 

目次(この記事は以下の順番で構成されております)

  • 訪問看護とは
  • 訪問介護との違いは
  • 医療保険と介護保険について
  • 医療保険と介護保険は併用について
  • 医療保険とは
  • 介護保険とは
  • まとめ

訪問看護とは

「訪問看護」は、病気や障害があっても、在宅で療養生活の支援をしてもらえます。

 

ケアマネジャーからの依頼を受けて、地域の訪問看護ステーションから利用者のもとへ訪問します。

主治医から「訪問看護指示書」を発行してもらい、看護職員として保健師、看護師など、また訪問看護として、理学療法士など作業療法士、言語聴覚士が自宅でリハビリテーションを行います。

 

専門資格を有する方たちが医療ケアとして、予防から看取りまで支えます。

訪問看護の主なサービス

 

訪問看護は、訪問看護指示書に基づいて実施していきます。健康状態の安定に努めます。

 

参考)厚生労働省 訪問看護のしくみ

 

訪問看護介護在宅介護療養

訪問看護の対象者

訪問看護は、子どもから高齢者まで対象となっています。

 

本人・家族が、主治医に訪問看護を依頼し、医師が必要であると認めれば、訪問看護指示書を受けて、訪問看護計画に基づき訪問看護を実施されます。

訪問看護の費用・自己負担

訪問看護は、利用回数・時間等が定められています。利用する際の料金は、医療保険と介護保険の点数によって決まります。

 

◎医療保険の負担額は、1割~3割になります。

医療保険での自己負担額計算
(訪問看護基本療養費+訪問看護管理療養費+加算)×負担割合=自己負担額

 

◎訪問は原則週に3回まで、1回あたり30分~90分

訪問は1日1回、週に3回までが原則です。
1回の訪問時間は30分〜90分が基本となります。

 

厚生労働大臣が定める疾病等と特別訪問看護指示期間内の利用者は、毎日かつ1日複数回の訪問が可能です。

1回の訪問が90分以上となる長時間訪問看護も可能となります。

 

■厚生労働省 診療報酬関連情報
最新情報はこちら

訪問介護との違いは

同じような訪問サービスとして「訪問介護」があります。

 

訪問看護と訪問介護との違いは、医療的ケアができるかどうかという点です。

 

床ずれの処置や人工呼吸器の管理は医療行為にあたるため、医師や看護師などの有資格者でなければできませんので訪問看護となります。

 

訪問介護は訪問看護の業務の一部をホームヘルパーが行うものです。たんの吸入や胃ろうなどの経管栄養の管理は、研修された介護員ができる場合もあります。

医療保険と介護保険について

訪問看護を利用する場合、医療保険と介護保険のどちらも利用できます。

 

それぞれの保険について説明していきます。

 

医療保険と介護保険は、利用できる人の条件が異なります。

  • 医療保険…病気やケガのときに利用する
  • 介護保険…要介護認定を受けた人が利用する

 

介護保険の要介護認定を受けていると「介護保険が優先」されます。

 

介護保険と医療保険の最も大きな違いが、支給限度基準額(利用限度額)があるかどうかです。

介護保険は利用限度額が設定されていますが、医療保険には限度額がありません。

 

 

★医療保険か?介護保険か?チャートで確認してみましょう。

 

医療保険か介護保険か

医療保険と介護保険は併用について

原則的に、医療保険と介護保険は併用できません。しかし場合によっては、併用できるケースがあります。

 

例えば、介護保険のリハビリを受けている人が、別の病気になり、新たに医療保険でのリハビリが必要になった場合、同じ診断名であっても利用時期が異なる場合は可能となります。

 

また、厚生労働省が定める特掲診療料の施設基準等別表第7号に掲げる疾病等者(末期がん、多発性硬化症、重症筋無力症などの定められた19種類の疾病)に該当する人、または、急性増悪(※1)などで治療を要する人は、医療保険を利用することができます。

(※1 急性増悪とは呼吸器疾患が急激に悪化すること)

 

命をつなぐために病気の治療が必要な重症度の高い人は、介護保険と医療保険の併用ができます。

 

参考資料)厚生労働省「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について【PDF】

医療保険とは

「医療保険」とは、病気やケガで通院や入院するときに、医療費負担を軽減してくれます

 

医療保険は国の制度である「公的医療保険」があり、国民全員が何かの医療保険に加入している国民皆保険となっています。

 

病気やケガになった場合、医療機関で保険証を提出して医療保険制度を利用することによって、診療費や薬代の自己負担額を一定割合に抑えられます。

 

医療費の自己負担額がこの限度額を超えた場合は、「高額療養費制度」があります。

 

民間の医療保険も医療保険と言われていますので、公的医療保険との違いに注意してください。

医療保険の種類

医療保険は、働き方や年齢、職業によって加入する保険が異なります。

その分類は下記の通りです。

 

■公的医療保険の種類

 

国民皆保険のため誰もがどこかの医療保険に加入することになっています。

負担する保険料は、医療保険の種類や年齢・所得によって変わります。

 

社会保険健康保険証

医療保険で受けられるサービス

病気やケガなどによる診察や治療、薬の処方、入院、手術など、医療機関でのサービスを受けられます。

医療保険の自己負担額

1カ月間で医療サービスをどれだけ利用したとしても、私たちは自己負担分のみとなります。

自己負担割合は以下のようになっています。

 

医療保険から支給される額に限度額はありません。

厚生労働省 「我が国の医療保険について」自己負担

引用元)厚生労働省「我が国の医療保険について」

 

 

医療費が高額となった場合は「高額療養費制度」を利用可能です。

収入によって定められている自己負担限度額を超えた分の給付を受けられます。

 

例えば、年収約370万円~約770万円の区分の場合は、「80,100円+(総医療費-267,000円)×1%」が自己負担限度額となります。

医療費が100万円かかったとしても、高額療養費制度によって自己負担額は87,430円で済みます。

 

厚生労働省 「我が国の医療保険について」高額療養費

引用元)厚生労働省「我が国の医療保険について」

介護保険とは

「介護保険」は、要介護(要支援)認定に応じて介護サービスを受けられます。

 

市区町村(保険者)が制度を運営し、40歳になると被保険者として介護保険に加入して、介護保険料を毎月支払うことになっています。

 

■介護保険サービスの被保険者

①65歳以上の人(第1号被保険者)
原因に関係なく要支援認定・要介護認定を受けていれば介護保険の利用できます。

②40~64歳までの医療保険に加入している人(第2号被保険者)
関節リウマチや末期がんなど16特定疾病によって要支援・要介護状態になった場合に限り、介護保険を利用できます。

 

介護保険で利用できるサービスは、要介護1~5要支援1~2の要介護(要支援)認定に応じて利用できるサービスが変わります。

 

参考)厚生労働省 介護保険の解説

要介護認定の流れ

 

① 要介護認定を申請する

② 認定調査を受ける

③ 主治医意見書を作成してもらう

④ 審査判定

⑤ 認定結果の通知

 

要介護(要支援)認定が決まると、介護(介護予防)サービス計画書が作成され、計画をもとにさまざまなサービスを受けられるようになります。

要介護1~5と要支援1~2の区分によって利用できるサービスが変わります。

介護保険で受けられるサービス

 

介護保険で利用できるサービスは、要支援か要介護のどちらに認定されたかで利用できるサービスが異なります。

 

要介護1~5と認定された方が利用できるサービス(介護給付

 

■要介護
訪問型、通所型、短期入所、在宅に近い生活ができるサービス
在宅介護者向け、施設入所、地域密着型サービス

 

要支援1~2と認定された方が利用できるサービス(予防給付

 

■要支援
訪問型、通所型、短期入所、在宅に近い生活ができるサービス
在宅生活者向け、地域密着型介護予防サービス

 

 

参考資料)厚生労働省 公表されている介護サービスについて

介護保険の自己負担額

介護保険を利用して介護サービスを受ける場合の自己負担額は、原則1割となっています。ただし、一定以上の所得者については自己負担額が2割もしくは3割になります。

 

介護保険には要介護度に応じた1ヶ月あたりの支給限度額が設けられています。

限度額を超えてサービスを利用した場合は、超えた分が全額自己負担となります。

まとめ

訪問看護は、病気や障害があっても住み慣れた自宅で専門知識のある人によって、医療的なケアや処置、管理、また介護についてのアドバイスもしてくれます。

自分やご家族にとって精神的に心強いサポートになることでしょう。

 

基本的には、医療保険と介護保険を併用することはできません。

介護認定を受けた方は、医療保険ではなく介護保険を優先して利用しなければなりません。

 

医療保険と介護保険を併用できるケースもあります。

介護保険のリハビリを受けている人が、別の病気になり、新たに医療保険でのリハビリが必要になった場合、同じ診断名であっても利用時期が異なる場合や、厚生労働省が指定する疾患の場合は併用可能です。

 

病気や障害があっても、ご自身の希望である住み慣れた家にいながら、専門資格を持つ人の医療ケアや支援を受けることはできます。

悩みや不安を抱え込まず、まずはケアマネジャーに相談してみましょう。

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